杵築市立山香病院職員採用試験申込書

	 ふりがな
	 性    別

   □　男    □　女
	  ※　受験番号
		
 氏    名
				
 生年月日
　　年　　月　　日 生　	　
                  
　　　　　　　　　
	  職　種（試験区分）		
 合格通知のあて先
		
 ［郵便番号　　　－　　　］［同居先　　　　　　　　方］［電話番号（　   　）  局　　　　番］
		
 上記に不在の場合の連絡先
		
 ［郵便番号　　　－　　　］［同居先　　　　　　　　方］［電話番号（　   　）　局　　　　番］
		
 次の質問について該当するものを〇で囲んでください。
		
 　ア．成年被後見人または被保佐人の宣告を受けたことがありますか        あ る ・ な い
		
 　イ．禁固以上の刑に処せられたことがありますか                        あ る ・ な い
		
   ウ．懲戒免職になったことがありますか                                あ る ・ な い

  申込書に記載した事項は事実と相違ありません｡

 　　        　　　　　年　　　月  　　日

 　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印		
 記入の心得
 １．※印欄以外はすべて記入してください。該当する□の中に✔印をつけてください。
 ２．記入は黒色のボールペンを用い、かい書でていねいに書いてください。数字は算用数字で書いて
 　　ください。
 ３．記入事項に不正があると、採用される資格を失うことがあります。
 ４．申込書に不備がないかどうか、添付書類（履歴書・写真貼付）及び押印等について、もう一度確
 　　認してください。		
※　受付月日         月        日   　　     受付者                                  印